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病例讨论 一例颈动脉体瘤切除术患者的麻醉管理

来源:爱游戏足球官网 作者:爱游戏提现安全|发布时间:2022-08-11 02:11:28


  2022年06月11日,国际华人麻醉学院(ICAA)联合我院麻醉与围术期医学科开启第十七轮病例讨论-以问题为导向的麻醉临床思维训练营!

  ICAA专家刘虹教授(美国加州大学)、童传耀教授(美国维克森林大学)、周少凤教授(美国德克萨斯州大学)、孟令忠教授(美国耶鲁大学)、储勤军教授(郑州市中心医院)进行在线讨论点评并对本次病例讨论质量给予高度肯定,本次训练营吸引了6.11万人次医学同道在线学习。

  以下是李寒冰老师的病例讨论内容分享,并对专家提出的问题进行了详细解答,如有不足之处,欢迎麻醉同仁批评指正!

  2)honor综合征:瞳孔缩小、眼睑下垂、面部无汗、发热、潮红;眼球内陷。

  a. 谈谈这个的颈动脉体肿瘤的影像检查包括了超声,CT,和MRI,每个检查的有什么特点?

  增强CT可显示瘤体的血供情况;MRI 可精确显示该部分的解剖结构和组织间隙,显示肿瘤与周围组织的关系。

  b. 需要做脑血管造影吗,特别是当TCD提示有可能为Willis环的不完整?

  需要做脑血管造影。CTA可清楚的显示肿瘤与颈动脉的包绕关系、血供、大小形态、及肿瘤的位置。

  c. 这些检查意外发现甲状腺囊性肿瘤和对侧的脑血管瘤,谈谈这些发现的临床意义,需要告诉病人和他的家属吗?怎样进行交流?

  甲状腺结节的手术指征:(1)出现结节明显相关的局部压迫症状;(2)合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;(3)肿物位于胸骨后或纵隔内;(4)结节进行性生长,临床 考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。对于性质未定的甲状腺结节如肿瘤直径较大(>4 cm)、活检结果 示明显的不典型改变或可疑甲状腺状癌(PTC)、有甲 状腺癌家族史或放射线暴露史应考虑甲状腺全切除。

  需要告知患者及家属,但目前甲状腺囊肿和脑动脉瘤不用外科干预,需定期随访。

  a. 颈动脉体瘤 (Carotid body tumors,CBT), 又称颈动脉体副神经节瘤,是起源于颈动脉体的化学感受器肿瘤,通常位于颈动脉分叉附近

  手术指征:Shamblin I 级或 II 级或肿瘤直径<5cm,疼痛、肿瘤生长过快。该患者需要接受手术治疗,肿瘤较之前已明显增大,瘤体上极接近颅底。

  神经节细胞瘤是一种少见的由交感神经母细胞分化而来的良性肿瘤,好发于交感神经链走行区。神经节细胞瘤由神经元病变细胞组成,病理检查可见不规则、簇状、发育不良的多极神经元。

  副神经节:副神经节( paraganglia),是指在肾上腺以外的神经上皮细胞的集聚。它们都起源于神经嵴,并且都能合成和储存儿茶酚胺( catecholamines)。主要分为两类:一类为非嗜铬性(non- chromaffin),与副交感神经系统有关,另一类为嗜铬性(chromaffin),与交感神经系统有关。

  1)颈动脉体:是一个红褐色的扁椭圆形小体,位于颈内、外动脉分叉处的后方,以结缔组织连于动脉壁上,它由特殊的细胞团包以结缔组织构成,是感受血中CO2浓度变化的化学感受器,能反射性地调节呼吸运动。对血清中氧气、二氧化碳和 pH 值的浓度变化敏感。当受到缺氧或高碳酸血症或酸血症的刺激时,颈动脉体会释放神经递质,这种反馈机制调节血氧张力。表现为呼吸加深加快 ,心跳加快 ,心输出量增多 ,脑和心脏血流量加大 ,而腹腔内脏的血流量减少等综合征。

  2)颈动脉窦:是颈内动脉起始处的膨大部分,壁内有特殊的感觉神经末稍(压力感受器)。当动脉压升高时,引起窦壁扩张,刺激神经末梢,向中枢发放神经冲动,反射性地引起心跳减慢,末梢血管扩张,从而降低血压。颈动脉窦也可能位于颈总动脉分叉处。

  f. 什么是TCD,它与超声检查有什么不同?手术前TCD发现同侧前交通支和后交通支没有开放的意义是什么?需要进一步检查吗?

  TCD:属于D型超声,及多普勒法。TCD利用血液中运动的红细胞对声波的散射,主要以血流速度的高低来评定血流状况。

  超声有:A超:空间一维,A型显示的是一条幅度随时间变化的曲线,而不是图像。B超:空间二维,显示出人体的解剖结构图象,即我们通常所说的“黑白超。M超:空间一维+时间一维,用于显示体内某一声束上各界面与探头的距离随时间变化的曲线。纵轴代表人体组织的深度,横轴代表这些不同深度的界面在某一段时间内的运动曲线。主要应用在于心脏的检查,可将运动的心壁,血管壁或瓣膜的活动情况。D型:(多普勒:空间二维+移动(多普勒效应):按显示方式分两大类:1.彩色多普勒显示;2.频谱多普勒显示;彩超是彩色多普勒超声的简称。它是根据多普勒效应在二维超声显像(即B超)的基础上,叠加彩色血流信号,实现彩色血流显像的一种方法。

  g. 为什么测血浆的儿茶酚胺?是不是更应该查24小时尿中儿茶分胺代谢产物?

  目的:1患者诊断考虑:颈动脉体瘤,该体瘤较大,且与颈总、颈内、颈外动脉关系密切,瘤体上极接近颅底,颈内动脉远端显露困难。2、患者围手术期风险评估,以及术中可能出现血管破裂出血较多,脑灌注不足等可能。有血管外科、口腔颌面、耳鼻喉、麻醉科、超声科。

  口腔颌面科张瑞主任医师会诊后建议:颈动脉体瘤整体发病率低,患者目前诊断考虑Ⅲ型右侧颈动脉体瘤,与颈内、颈外、颈总动脉连接紧密,风险较大,颈内动脉远端如显露困难,可以考虑拉下颌、或者下颌关节脱位、打开下颌角等方式暴露手术视野。耳鼻喉科董玉科副主任医师会诊后意见:患者符合手术指征,右侧颈动脉瘤应与结核、腮裂囊肿、转移癌鉴别,术前行颈动脉体瘤MRI检查,明确与周围组织关系,儿茶酚胺分泌检查。颈动脉体瘤有5-10%的恶变可能,建议术中行快速冰冻,如发现有淋巴结转移术中需行淋巴结清扫术。注意术中术后神经损伤及水肿压迫气管的情况,必要时气管切开。麻醉科李正凯会诊后意见:术前查儿茶酚胺,查喉镜,术前压颈实验评估,注意控制手术时间(缩短阻断时间),术前备血,术中动脉,脑氧,TCD监测,手术结束完全清醒后送ICU观察,病情稳定后再回病房继续治疗。超声科闫媛媛主任会诊后意见如下:术前评估颅内交通支血流,评估颈动脉体瘤与颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉关系,术中TCD监测。

  需要阻断颈动脉,阻断时间:30min,一般而言,15-20min内是比较安全的,但是,使用减少脑代谢率的药物可以使阻断时间延长。阻断时间小于10min,无论应用与否,发生脑梗死的风险较小。神经电生理监测可以决定阻断时间

  ii. 手术中脑缺血的可能性有多少?怎样进行脑缺血的监测和需要采取哪些措施进行脑保护?

  术中有可能发生脑缺血。脑缺血的监测:1)颈动脉残端压(stump pressure):阻断血管后在将颈总动脉远端(或颈内动脉)通过导管连接到传感器上,sp<35mmHg时需要转流;2)TCD:通过颞窗监测MCA的血流速度和搏动指数,了解颅内侧枝循环及灌注情况,还可监测栓子信号。出现以下情况应提升血压或放置转流:MCA<30cm/s,夹闭后值/基线)脑氧:术中,脑氧较基础值下降20-25%时,可能发生脑缺血;4)脑电图:脑缺血时,首先表现为快波减少,慢波逐渐增多;5)颈静脉球氧饱和度:正常值55-75%,应维持其大于50%。

  术前评估该患者大脑的侧支循环良好,前交通支可开放,因此可暂不使用转流,但是术中监测提示可能出现大脑缺血时,则需要转流。

  vi. 有人说可能会是一个神经内分泌的肿瘤,你同意吗?如果是,他的临床特征有哪些?

  同意。功能性CBT可能会产生神经内分泌,导致与儿茶酚胺有关的症状,如:心悸、头痛、高血压、心动过速或潮红。

  具体的手术方式、手术路径、是否需要阻断颈动脉、是否需要放置转流,手术时间,术中监测,患者的术后去向

  患者既往身体健康,无基础疾病,目前仅发现右侧的颈动脉体瘤和右侧的甲状腺结节。

  ASA分级与围术期死亡率相关,分级越高,死亡风险相对越高。但ASA分级只是简单的术前评估患者的全身状况,无法预测手术风险的大小。

  a. 放置有创动脉压监测的目的? 说说会有哪些情况引起手术中大的血压波动?换能器放置的水平,有关系吗?

  有创血压是连续性的测量血压,主要是在阻断颈动脉期间使患者的血压提升到基础值的 20%左右,维持脑灌注。

  引起血压波动的情况:1)麻醉深度,2)血压突然显著下降,并伴有脉搏减慢,可能是术中牵拉颈动脉窦,可用1%利多卡因1~2ml注射颈总动脉分叉处的外膜,可立即解除这种现象。

  病人仰卧时,通常腋中线与左心房的水平一致,并常作为校零的指示位置。换能器比心脏水平每低13cm,血压读数就会上升10mmHg;相反,换能器高于或校零时高于心脏水平,血压读数就会下降。

  b. 中心静脉导管,试想一下,右侧的颈内静脉血液的回流会因手术暴露牵拉而有减少的可能,左侧的血流则会因为中心静脉导管的放置导致回流不畅,两者一起有可能明显地影响脑血的循环,是吧?

  凡能影响循环血量、外周静脉压和中心静脉压的因素,都能影响静脉回流。因此,当右侧的颈内静脉血液的回流会因手术暴露牵拉而减少时,左侧的血流则会因为中心静脉导管的放置导致回流不畅,两者一起有可能明显地影响脑血的循环。

  c. 手术中TCD监测意义?是谁做的监测,麻醉科还是神经内科,还是其他学科?怎样能保证监测的角度是恒定,从而结果恒定?怎样能做到不影响手术且不受手术的影响?为什么不是连续的监测?

  监测阻断颈动脉期间及开放颈动脉后大脑中动脉的血流,防止阻断颈动脉期间发生脑缺血,开放颈动脉时能监测到栓子,及开放后大脑中动脉的流速是否正常。监测是超声科做的。监测时探头固定在,保证监测期间超声的角度恒定,即超声的角度与血流得方向一致,但是会受外科操作的影响,术中超声探头很容易脱落。

  d. 脑缺血的监测有哪些方法?什么是脑氧监测?手术中什么样的改变提示脑缺血? 还有其他的方法监测脑缺血吗?

  1)TCD;2)脑氧合监测:近红外光谱(NIRS):可连续评估脑氧输送和利用之间的平衡。;3)颈静脉氧饱和度、正常范围55%-75%;4)脑组织氧分压:应维持其>20mmHg;5)脑电图

  e. 前面提到这个病人可能有威廉氏环的不完整, 能进行哪些检查来了解当钳闭一侧颈动脉时,对侧脑血流的代偿灌注状况?什么是WADA测试?如果确认有解剖缺陷的存在,手术前是否应该告诉病人?

  WADA测试:1949年由瓦达创立的技术,将一种迅速起作用的麻醉剂-异戊巴比妥钠注入颈内动脉,使一侧半球处于暂时麻醉状态,导致该侧机能丧失,以判定该侧是否为语言优势半球。亦可应用此法研究两半球各自的机能。

  如果术前存在Willis环的不完整,术前应该告知病人,并详细告知术中存在的风险。

  f. 有必要进行颅脑神经监测,为什么?假如需要监测面神经(7th)?喉上和喉返神经(10th),谈谈能用哪些方法?对麻醉方法的影响?

  a. 描述颈丛阻滞是怎样在清醒状态下做的,是颈浅丛还是颈深丛,还是两者都阻滞了, 颈丛阻滞的范围(一个平面还是多平面)?

  患者平躺,头偏向左侧,详细告知患者颈丛阻滞的目的,阻滞的是颈中丛,即局麻药注射到椎前筋膜与被覆筋膜之间,能同时阻滞颈浅丛和颈深丛。

  选择的是7F的弹簧管,插管深度27cm。经鼻的导管型号比经口小0.5-1F。

  a. 为什么要给肝素?肝素的药理作用原理是什么?一般首次负荷剂量是多少?

  主要为了防止阻断颈动脉期间血栓的形成。肝素的药理作用:主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合,而增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、XI和XII凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏、妨碍凝血激活酶的形成,阻滞凝血酶原变为凝血酶,抑制凝血酶的生成,从而妨碍纤维蛋白原变为纤维蛋白。

  ACT:激活全血凝固时间。ACT主要用于监测肝素的抗凝效果,抽取2ml的血液置于含硅藻土(白陶土)的试管中,ACT值是从标本置入检测管到出现凝血块的时间。ACT 385s 可以开始阻断颈动脉。ACT会进行性下降,所以常选择较高的目标值。

  脑氧监测的原理:氧和血红蛋白和还原血红蛋白吸收近红外光的频谱不同,主要监测静脉的血氧饱和度。脑氧主要监测额叶一小部分皮质血管,简单、无创,但是不能确定这种局部监测是否可以持续反映其他区域脑组织的生理变化。

  c. 手术中怎样的脑氧变化提示缺血?如果发生/发现,麻醉会做些什么管理上的改变?

  脑氧下降时的麻醉管理:检查电极片的位置、呼吸回路、提高吸入氧浓度、查血红蛋白、适当的升高血压,提高脑灌注压

  d. 手术前TCD提示前后交通支的闭锁, 而脑氧监测两侧差不多,支持TCD的发现吗?

  不支持。脑氧主要监测额叶的大脑皮质的氧供情况,主要受大脑前动脉支配,而术中TCD监测的是大脑中动脉的血流。

  c. 麻醉记录单显示整个手术中的病人的血压和心率非常平稳,这与麻醉的用药和麻醉方法的选择有关,为什么?

  d. 假如手术中突然病人的血压和心率都没有了, 你会怎样来排除这不是监测仪器发生故障的缘故?如果是真实的发生,你的治疗措施和方案?能具体说说你的临床抢救步骤?如果这样的情况手术中反复多次发生,大概的原因有哪些?外科医生能做些什么避免这样的情况再次的发生?

  可能是由于术后牵拉颈动脉窦导致,首先让外科大夫停止操作,并静脉注射肾上腺素。可用1%利多卡因1~2ml注射颈总动脉分叉处的外膜,可立即解除这种现象。

  e. 说说如果手术中动脉血压突然升高为220/130,你会怎样处理?需要多少时间,几秒,几分钟?

  f. 有人建议手术前静脉给阿托品1 毫克,从而可以降低术中发生心率严重过缓的发生率,你同意吗?

  不同意。提前给阿托品可能会引起无法预料的后果1):可能会引起不可控制的心动过速和心肌缺血,2)术中发生心动过缓可能是因为刺激迷走神经、牵拉颈动脉窦引起的,可以解除刺激后,再确定是否使用阿托品。

  将平均动脉压维持在比基础值高出近 20% 的水平,有利于维持脑灌注;在术中维持正常的动脉血二氧化碳分压,避免因高碳酸血症或低碳酸血症而 加重脑缺血;在颈内动脉阻断过程中,注意脑氧、TCD的变化。

  c. 麻醉单上显示颈动脉钳闭时进行了血压的增强 ,从115/70到160/100,是依据什么来决定的?特别是用了肝素不怕颅内出血的危险?

  阻断期间血压升高基础值的20-30%左右。肝素的主要不良反映是自发性出血,表现为各种黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等,而肝素诱导的血小板减少症是一种药物诱导的血小板减少症,是肝素治疗中的一种严重并发症。但关于最佳ACT,缺乏文献资料的支持,也没有共识,在非心脏手术期间可能出现的出血性并发症和ACT是否相关也不明确。

  d. 这个病人围术期发生脑梗的原因可能会有哪些?临床上怎样进行早期诊断?

  2)开放颈动脉后,可能有气泡、血栓进入脑内,引起栓塞。临床上诊断早期脑梗主要根据患者的临床症状、及影像学检查(CT、MRI)。

  术中主要采取钝性分离肿瘤与颈内动脉,肿瘤与颈外动脉的联系比较紧密,采用瘤体切除+颈外动脉结扎术

  瘤体的血供比较丰富,术中大出血风险比较大。除了回输的自体血外,纱布、砂垫上还有血液。

  f. 鱼精蛋白是怎样来中和肝素的作用?用药的剂量是根据什么?ACT的测定可以反映鱼精蛋白的有效性吗?

  肝素带负电荷、鱼精蛋白带正电荷,主要通过酸碱中和作用来拮抗肝素的。根据测得的ACT值,肝素的给药剂量与时间。ACT的测定可以反应鱼精蛋白的有效性。

  手术结束提前半个小时停吸入,并把氧流量调大,提前10分钟停丙泊酚,然后静脉给布瑞亭。

  有可能发生气管水肿。漏气试验:主要方法是在充分吸痰后(包括插管气囊上面的),抽掉气囊的气,看看呼吸机上的漏气情况,如果漏气特别严重,说明喉头应该是没有水肿或者水肿不严重。漏气试验阳性:潮气量差值<110ml。当然也可以直接在拔管之前抽掉气囊的气体后直接接鼻导管吸气,过渡半小时左右,看看患者有没有呼吸费力或者三凹征等表现

  d. 外科医生一再强调避免苏醒期间血压升高而引起出血,你同意吗?如果同意你会怎样来做?

  神经损伤主要由于瘤体较大侵及神经,术中钝性分离、术中过度牵拉或术后水肿瘢痕粘连所致。受累神经主要包括迷走神经、舌下神经、面神经下颌缘支和交感神经,大多数损伤都是暂时的。

  舌下神经多横跨瘤体表面,手术 中往往需要将此神经分离牵拉开来,容易造成神经 麻痹或损伤,损伤后表现为伸舌偏斜、舌搅拌功能障 碍等。迷走神经多位于瘤体后方,有时被肿瘤侵犯, 损伤后表现为声音嘶哑、心率增快等。咽支及喉上神经位于瘤体内侧,由于该神经较细,不易辨认,术 中容易损伤,损伤后患者出现吞咽困难、呛咳、音调 降低及讲 话 费 力 等。面 神 经 下 颌 缘 支 沿 下 颌 骨 走 行,偶而可行走于下颌骨下方,瘤体大直达颅底时, 分离上极可损伤此神经,表现为患侧鼻唇沟变浅和 鼓腮漏气等。交感神经位于迷走神经深面,损伤或 压迫后可有 Horner征。

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